Ενδομητρίωση και στειρότητα

Η ενδομητρίωση είναι η πιο σημαντική γυναικολογική παθολογία που οφείλεται στα οιστρογόνα. Πρόκειται για μια καλοήθη, χρόνια παθολογία που συνδέεται με πυελικό άλγος (το οποίο κορυφώνεται λίγο πριν από την έμμηνο ρύση) και με στειρότητα.

Η ενδομητρίωση πλήττει σχεδόν αποκλειστικά τις γυναίκες σε γόνιμη ηλικία, με αιχμή τις ηλικίες μεταξύ των 30 και των 40 ετών και με συχνότητα 10-15%. Κατά προσέγγιση 30% - 40% των γυναικών με ενδομητρίωση είναι στείρες. Η νόσος είναι, πράγματι, μία από τις κύριες αιτίες γυναικείας στειρότητας. Πολλές γυναίκες δεν ανακαλύπτουν ότι έχουν ενδομητρίωση μέχρι που δυσκολεύονται να μείνουν έγκυες.

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης συγχέονται συχνά με τις ενοχλήσεις της εμμήνου ρύσεως. Αλλά ο πόνος στην κατώτερη κοιλιακή χώρα επανεμφανίζεται πάντα, μέχρι που καθίσταται ανυπόφορος και εξουθενωτικός. Ακόμη και η σεξουαλική ζωή γίνεται ένα μαρτύριο. Εκτός από το σωματικό πόνο, υπάρχει και ο ψυχικός πόνος, που γεννιέται από το φόβο ότι δε θα μπορέσει η γυναίκα να αποκτήσει παιδί και από την έλλειψη κατανόησης από την πλευρά των φίλων, γονέων και ιατρών.

Το ενδομήτριο είναι η εσώτατη επένδυση της μήτρας και σχηματίζεται από μία μόνο στιβάδα κυττάρων που φέρουν βλεφαρίδες, κάτω από τα οποία βρίσκονται αιμοφόρα αγγεία, λεμφαδένες και αδένες που παράγουν βλέννη. Με την επίδραση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης που εκκρίνονται από την ωοθήκη κατά τη διάρκεια του εμμηνορυσιακού κύκλου, το ενδομήτριο υφίσταται τακτικές, κυκλικές μεταβολές, ώστε να προσφέρει ένα περιβάλλον κατάλληλο για την εμφύτευση του εμβρύου.

Η ενδομητρίωση είναι η παρουσία ενδομήτριου ιστού σε μέρη στα οποία κανονικά δε θα έπρεπε να υπάρχει, δηλ. εκτός της μήτρας. Ο ιστός αυτός που εξέρχεται αποκαλείται έκτοπο ενδομήτριο και υπόκειται σε μηνιαίους ορμονικούς κύκλους, όπως και το ενδομήτριο της μήτρας.

Η ενδομητρίωση διακρίνεται σε:

  • εσωτερική ενδομητρίωση, στην οποία η κύρια εντόπιση είναι στο πυελικό περιτόναιο και η πιο συνηθισμένη δευτερεύουσα εντόπιση στις σάλπιγγες, στο ορθό, σε κύστες
  • εξωτερική ενδομητρίωση, όταν υπάρχουν αδένες και ενδομήτριος ιστός στο μυομήτριο, που είναι η μυϊκή στιβάδα της μήτρας

Τα κύρια συμπτώματα αυτής της νόσου είναι εξουθενωτικοί πυελικοί πόνοι που εκδηλώνονται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως και της ωορρηξίας, πόνοι κατά τη διάρκεια των σεξουαλικών επαφών, κοιλιακοί και οσφυϊκοί πόνοι, αλλαγές στο έντερο με διαταραχές κατά την κένωση, πρήξιμο της κοιλιάς, αδυναμία. Καθώς εξελίσσεται η ασθένεια, ο πόνος όχι μόνο γίνεται πιο δυνατός, αλλά και δεν εκδηλώνεται πλέον κυκλικά.

Η θεραπεία της πυελικής ενδομητρίωσης πρέπει να στοχεύει στην πλήρη εξάλειψη όλων των εστιών, ει δυνατόν διατηρώντας όσο το δυνατόν περισσότερο τα εσωτερικά γεννητικά όργανα, δηλ. τη μήτρα, τις σάλπιγγες, τις ωοθήκες και απελευθερώνοντας την πύελο από τις συχνές συμφύσεις που δημιουργεί η νόσος μεταξύ των οργάνων της πυέλου της γυναίκας. Αυτές οι συμφύσεις και οι ινωτικές εκφυλίσεις προκαλούν τους δυνατούς πόνους που έχει η γυναίκα κατά την ενεργό φάση της νόσου.

Η πυελοσκόπηση αποτελεί την καλύτερη πρακτική και εξασφαλίζει ακρίβεια, επαναληψιμότητα, ελάχιστο τραυματισμό και πόνο στη γυναίκα για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης.. Μπορεί να πραγματοποιηθεί πολλές φορές για να επιτραπεί μια ολοκληρωμένη διάγνωση της νόσου.
Καθώς πρόσφατες στατιστικές επισημαίνουν επίπτωση 8% της νόσου σε έφηβες που παρουσιάζουν πόνους περιόδου με τάση επιδείνωσης κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, κάποιοι συμβουλεύουν, για τους σκοπούς της πρώιμης διάγνωσης, τη χρήση πυελοσκόπησης σε αυτά τα νεαρά κορίτσια, προκειμένου να προσδιοριστεί η προέλευση των ενοχλήσεων.

Παρά το μεγάλο κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον που υπάρχει για τη νόσο, ιδιαίτερα τα τελευταία έτη, δε γνωρίζουμε τα πάντα για την ενδομητρίωση, κυρίως πώς προκαλεί στειρότητα και πυελικό άλγος. Σήμερα, η επικρατούσα άποψη είναι ότι η στειρότητα στις γυναίκες με ενδομητρίωση είναι πολυπαραγοντική και ότι η νόσος επηρεάζει ποικιλοτρόπως τις διάφορες πτυχές της αναπαραγωγής.

Βιβλιογραφία και ιστότοποι
Ιταλικό Ίδρυμα για την Ενδομητρίωση, www.endometriosi.it
D'Hooghe TM, Hummelshoj L. Opinion paper: multidisciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod 2006
www.riproduzioneassistita.it, Endometriosi e sterilità, Carfagna P.

 

Αμηνόρροια: μια πιθανή αιτία στειρότητας

Αμηνόρροια είναι η πλήρης απουσία εμμήνου ρύσεως επί 3 μήνες τουλάχιστον. Είναι πάντοτε παθολογική, εκτός από την αμηνόρροια που διαπιστώνεται πριν από την εφηβεία, κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης ή στην αρχή του θηλασμού και μετά την εμμηνόπαυση. Η αμηνόρροια διακρίνεται σε πρωτογενή και δευτερογενή.

Μιλάμε για πρωτογενή αμηνόρροια όταν η γυναίκα δεν είχε ποτέ περίοδο, παρόλο που έχει περάσει την εφηβεία. Σε αυτή την περίπτωση, η αμηνόρροια φείλεται σε ασθένειες των γεννητικών οργάνων, αλλά και σε εξωγεννητικές αιτίες. Οι δυσπλασίες της μήτρας και των ωοθηκών είναι μία από τις πιο συνηθισμένες γεννητικές αιτίες. Οι κύριες εξωγεννητικές αιτίες είναι δυσλειτουργία των ενδοκρινικών οργάνων (μεταξύ των οποίων η υπόφυση, οι ορμόνες της οποίας διεγείρουν την παραγωγή ωοθηκικών ορμονών), η κακή διατροφή και όλες οι ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν μεταβολή της γενικής κατάστασης.

Αντιθέτως, μιλάμε για δευτερογενή αμηνόρροια όταν η γυναίκα καθίσταται αμηνορροϊκή, μετά από ένα λίγο ως πολύ μακρό χρονικό διάστημα κανονικής εμμηνορυσίας ή μη. Όπως και στην πρωτογενή αμηνόρροια, οι αιτίες που καθορίζουν την εμφάνιση δευτερογενούς αμηνόρροιας μπορούν να διακριθούν σε γεννητικές και εξωγεννητικές. Το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) και οι διαταραχές του υποθαλάμου-της υπόφυσης, οργανικές ή λειτουργικές, αντιπροσωπεύουν στο σύνολό τους πάνω από τα τρία τέταρτα όλων των αιτιών.
Για τη δευτερογενή αμηνόρροια απαιτούνται ορισμένες αξιολογήσεις πριν να ληφθεί υπόψη η έναρξη θεραπείας, ακόμη και αν είναι μόνο συμπτωματική. Πρώτα εξαιρούνται, προφανώς, οι φυσιολογικές αιτίες αμηνόρροιας, όπως η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός.

Η έμμηνος ρύση είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς γεγονότων που απαιτούν ανατομικο-λειτουργική ακεραιότητα των διαφόρων συστατικών μερών: της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης, της ωοθήκης και της μήτρας. Οι αλλαγές σε οποιοδήποτε από αυτά τα σημεία μπορεί να αποτελέσουν αιτία διακοπής του εμμηνορυσιακού κύκλου.
Ένα προσεκτικό αναμνηστικό περιλαμβάνει διερεύνηση του οικογενειακού ιστορικού, των προηγούμενων χαρακτηριστικών του εμμηνορυσιακού κύκλου και της ενδεχόμενης λήψης φαρμάκων, καθώς και αντικειμενική εξέταση για την αναζήτηση κλινικών σημείων οιστρογονοποίησης, υπερανδρογονισμού, υπερπρολακτιναιμίας ή άλλων συγκεκριμένων διαταραχών.

Από τις μορφές αμηνόρροιας, η χρόνια ανωορρηξία είναι η πλέον διαδεδομένη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν εγκυμονούν. Σε αυτή τη μορφή, δεν υπάρχουν ανατομικές ανωμαλίες που παρεμποδίζουν την εμμηνορυσία. Ο όρος χρόνια ανωορρηξία υποδηλώνει την ύπαρξη λειτουργικών ωοθυλακίων και την πιθανότητα επαγωγής ή αποκατάστασης της ωορρηξίας με την κατάλληλη θεραπεία.
Η χρόνια ανωορρηξία οφείλεται συχνά σε διαταραχές όπως, π.χ., το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) και χαρακτηρίζεται από χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα γοναδοτροπίνης, σχετική υποοιστρογοναιμία και απουσία εμμήνου ρύσεως.

Όσον αφορά το ΣΠΩ (αναφέρεται μερικές φορές ως χρόνια υπερανδρογονική ανωορρηξία), το σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει αμηνόρροια, αν και συνήθως χαρακτηρίζεται από ανωμαλίες του εμμηνορυσιακού κύκλου, μέτριου βαθμού παχυσαρκία και υπερτρίχωση, που εμφανίζονται συνήθως κατά την εφηβεία και επιδεινώνονται με τον καιρό.

Πιθανές αιτίες δευτερογενούς αμηνόρροιας

  • Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ). Είναι σπάνια η απουσία κύκλου για πολλούς μήνες, η πιο συνηθισμένη εικόνα είναι η ολιγομηνόρροια, με κύκλους άνω των 40 ημερών.
  • Άλλες αιτίες υπερανδρογονισμού (όγκοι ωοθηκών, σύνδρομο Cushing, που προκύπτει από υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης στο επινεφρίδιο, τον ενδοκρινή αδένα που βρίσκεται πάνω από το νεφρό κτλ)
  • Υπερπρολακτιναιμία: Η αύξηση της προλακτίνης μπορεί να συνδέεται με την παρουσία μικροαδενώματος στην υπόφυση, με τη λήψη φαρμάκων (κυρίως αντικαταθλιπτικά και και ψυχοτρόπα φάρμακα, αλλά και ορμονικά αντισυλληπτικά και ορισμένα φάρμακα για το πεπτικό έλκος), με το στρες. Μπορεί να συσχετίζεται και με άλλες ενδοκρινικές διαταραχές, όπως το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών και ο υποθυρεοειδισμός.
  • Οργανικές παθολογίες του υποθαλάμου και της υπόφυσης (νεοπλασματικές, τραυματικές, διηθητικές, αγγειακές)
  • Λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια (στρες, ανεπαρκής λήψη θερμίδων, κοπιαστική φυσική δραστηριότητα κτλ). Είναι η μείωση της έκκρισης LH και FSH από την υπόφυση λόγω μείωσης των σημάτων που φεύγουν από τον υποθάλαμο.
  • Άλλες ενδοκρινικές παθολογίες (υπερλειτουργία και υπολειτουργία του θυρεοειδούς και των επινεφριδίων κτλ
  • Πρόωρη εμμηνόπαυση (αυτοάνοσης, γενετικής, ιδιοπαθούς κτλ αιτιολογίας)
  • Παθολογίες της μήτρας (π.χ. σύνδρομο Asherman, στο οποίο κατόπιν τραυματισμών ή λοιμώξεων του ενδομητρίου από απόξεση, αποβολή ή, πιο σπάνια, καισαρική τομή, ο βλεννογόνος του ενδομητρίου δεν ανταποκρίνεται στις φυσιολογικές μεταβολές των ωοθηκικών ορμονών και αντικαθίσταται από διαφράγματα, τα οποία είναι ουλές που φράσσουν την ενδομήτρια κοιλότητα).
  • Παθολογίες οργάνων ή σοβαρές λοιμώξεις (ηπατοπάθεια, νεφροπάθεια, AIDS κτλ)
  • Φάρμακα (ορμόνες, αντιβλαστικά κτλ) και άλλες ιατρογενείς αιτίες (χειρουργείο ή ακτινοβόληση στην υπόφυση, στις ωοθήκες, στη μήτρα)
  • Εγκυμοσύνη και λοχεία

Αρχικοί έλεγχοι για την πλαισίωση δευτερογενούς αμηνόρροιας:

  • FSH, LH
  • TSH
  • Προλακτίνη
  • Οιστραδιόλη
  • b-hCG (αν δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης)
  • Υπερηχογράφημα πυέλου

Κριτήρια για τη διάγνωση ΣΠΩ σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Consensus του Rotterdam

Για τη διάγνωση απαιτούνται δύο τουλάχιστον κριτήρια από τα εξής:

  • Ολιγοωορρηξία-ανωορρηξία
  • Υπερανδρογονισμός (κλινικός ή/και βιοχημικός)
  • Μικροπολυκυστικές ωοθήκες (τουλάχιστον 12 ωοθυλάκια 2-9 mm ή/και όγκος ωοθήκης >10ml)

μετά τον αποκλεισμό ειδικών αιτιολογιών.

Πηγές
- Ένωση Ενδοκρινολόγων, Ame Flash Φεβρουάριος 2006, "Inquadramento diagnostico dell'amenorrea secondaria, Paolo Moghetti e Vincenzo Toscano
- Επιτροπή Πρακτικής της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής. "Current evaluation of amenorrea", Fertil Steril. 2004;82 Suppl 1:S33-9.
- "Volando con le cicogne", Rossella Bartolucci e Fara Marabelli, Ed. Mammeonline.

 

<< επιστροφή